SERIE DE LESIONES TRAUMÁTICAS
Traumatismos torácicos que comprometen la vida
Serie de lesiones traumáticas I/VI
Los traumatismos torácicos son una causa importante de mortalidad. Son causa de hipoxia, hipercapnia y acidosis, los cuales resultan del aporte inadecuado de oxigeno a los tejidos debido a pérdida sanguínea, contusiones, hematomas o neumotórax.
Existen 6 lesiones torácicas que comprometen la vida y 8 lesiones potencialmente mortales. En esta primera nota del apartado de serie de lesiones, se tratarán las primeras 6.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
El neumotórax a tensión se desarrolla cuando ocurre una pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional, ya sea desde el pulmón o a través de la pared torácica. Este mecanismo hace que, entre aire a la cavidad sin tener salida, produciendo el colapso del pulmón afectado. Consecuentemente se produce el desplazamiento del mediastino hacia el lado apuesto, reduciendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral lo que produce un estado de choque obstructivo. Un neumotórax a tensión puede ocurrir por fracturas de la columna dorsal con gran desplazamiento a la cavidad torácica.
Clínicamente se sospecha de neumotórax a tensión en un paciente con desviación de la tráquea en sentido contrario de la lesión, distensión de venas del cuello, ausencia de ruidos y movimientos respiratorios y cianosis (coloración azulada por falta de oxígeno).
NEUMOTÓRAX ABIERTO
Las lesiones grandes de la pared torácica que quedan abiertas son causa de un neumotórax abierto. Se produce un equilibrio inmediato entre la presión intratorácica y la presión atmosférica; el aire sigue el trayecto de menor resistencia, por lo que entra a la cavidad torácica ocasionando colapso pulmonar, dificultando la ventilación y produciendo hipoxia e hipercapnia.
TÓRAX INESTABLE Y CONTUSIÓN PULMONAR
Un tórax inestable ocurre cuando el segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica debido a múltiples fracturas costales; dos o más costillas consecutivas fracturadas en dos o más sitios, lo que resulta en una alteración grave del movimiento normal de la pared. Así mismo, la lesión pulmonar subyacente de un tórax inestable es la lesión pulmonar por contusión, que, junto con el dolor asociado por la restricción de movimiento para respirar, produce hipoxia.
Al inicio puede no ser evidente, el paciente respira pobremente y los movimientos del tórax son asimétricos y descoordinados. A la palpación se percibe la crepitación proveniente de las fracturas costales.
HEMOTÓRAX MASIVO
El hemotórax masivo se produce por la acumulación rápida de más de 1500ml de sangre o de 1/3 del volumen sanguíneo del paciente, en la cavidad torácica.
La causa más común son heridas cortantes, punzantes, penetrantes con lesión de vasos sanguíneos sistémicos o pulmonares.
En un paciente con hemotórax masivo, las venas del cuello se observan planas, y a la percusión torácica se percibe un sonido mate o sólido, por la sangre que ocupa un espacio que normalmente está lleno de aire.
TAPONAMIENTO CARDIACO
El taponamiento cardiaco se produce cuando el pericardio, que es una membrana fija y fibrosa que recubre al corazón, se llena de sangre. La causa más común al igual que el hemotórax masivo, son las lesiones penetrantes. Cuando el pericardio se llena de sangre, los movimientos del corazón se ven restringidos, lo que interfiere con la actividad y el llenado cardiaco. Clínicamente se observa aumento de la presión venosa, disminución de la presión arterial y ruidos cardiacos apagados, lo que se conoce como la triada de Beck.
Para todos los pacientes, la revisión primaria inicia con la vía aérea, posteriormente la ventilación, seguido por la circulación. Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire, escuchando el paso del aire a través de la nariz, la boca y pulmones. Así mismo se debe evaluar la respiración, las venas del cuello, los movimientos respiratorios y observar si hay cianosis, el cual es un signo tardío de hipoxia en pacientes traumatizados.
Finalmente se debe evaluar el pulso del paciente, si es débil o irregular, medir la presión arterial y conectar a un monitor en cuanto se tenga acceso a éste, ya que los pacientes que sufren traumatismos especialmente en el área esternal son susceptibles a presentar lesiones en el miocardio que pueden llevar a arritmias, por ejemplo, la actividad eléctrica sin pulso que se manifiesta con ritmo cardiaco en el electrocardiograma mientras que en el paciente no se detecta pulso palpable, y puede estar presente en el taponamiento cardiaco, en un neumotórax a tensión, en la pérdida sanguínea grave o en la ruptura cardiaca.
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